Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 

	
Заявление о переоформлении лицензии 	
	
Заявитель: 	
Юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование (при наличии) 		
Фирменное наименование 		
Организационно-правовая форма 		
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
ИНН 		, 	
ОГРН 		, 	
	
Индивидуальный предприниматель 	
Ф.И.О., дата рождения 		
Данные документа, удостоверяющего личность 		
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
ИНН 		, 	
ОГРНИП   		, 	
Прошу переоформить лицензию от 	"		" 				г. 	N 		, 	
предоставленную 		
	(орган, выдавший лицензию) 	
на осуществление следующего вида деятельности: 	
Производство маркшейдерских работ 	
Основания переоформления: 		
		изменение наименования юридического лица 	
			
		изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица 	
			
		реорганизация юридического лица в форме преобразования 	
			
		реорганизация юридического лица в форме слияния 	
			
		изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	
	
		изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	
	
		изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя	
	
		дополнение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	
	
		исключение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	
	
		изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования 	
лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом 	
		изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, 	
услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом 	
		замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого 	
акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст.4190; 2009, N 1, ст.4). 	
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности: 	
		создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей; 	
	
		создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной поверхности, 	
деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами; 	
	
		пространственно-геометрические измерения горных разработок и объектов, связанных с 	
пользованием недрами, зданий и сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов; 	
	
		учет и обоснование объемов горных разработок; 	
	
		обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных разработок, мер по охране 	
горных разработок, зданий, сооружений и объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами 	
	
		ведение горной графической документации; 	
	
		проектирование маркшейдерских работ. 	
	
Лицензиат является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть) 	
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
1) 		, 	
2) 		, 	
3) 		, 	
... 		. 	
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим 	
лицензионный вид деятельности 		
	
Данные: 	
Почтовый адрес (при наличии) 		
Телефон 		Факс (при наличии) 		
Адрес электронной почты (при наличии) 		
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
		Уведомление: 			Выписка из реестра лицензий: 				
									
					на бумажном носителе: 			в форме 	
								электронного 	
								документа 	
		в лицензирующем органе 			в лицензирующем органе 				
									
		почтовым отправлением 			почтовым отправлением 				
									
		в форме электронного 							
		документа 							

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)